On ne s’en rend pas toujours compte, mais le cerveau humain est le seul organe biologique qui s’étudie lui-même. On imagine la complexité de ce travail fascinant qu’a entrepris notre système nerveux pour définir ses différents processus et les réalités perçues. Ce n’est déjà pas évident lorsqu’on s’adresse à des processus d’intégration motrice ou sensorielle qu’on peut quantifier dans le cadre d’une étude exhaustive. Que dire lorsqu’il s’agit d’étudier la manière dont lui-même génère et gère des émotions et des pensées, ainsi que leur influence sur les représentations de soi et d’autrui! On devine que la tâche est semée d’embûches.

TOUT EST NEUROLOGIQUE, ET APRÈS?

Pour éviter les théories farfelues, la science s’est basée sur la nécessité d’établir une méthode rigoureuse et sur la production de données probantes. Dès lors, il est parfois facile d’oublier que l’être humain, sa psyché et ses rêves ne pourront jamais être réduits à un ensemble de processus pharmacologiques qui peuvent être mimés par une molécule artificielle. Nous en conviendrons tous, une vie sereine s’obtient par des voies plus complexes et plus sensibles.

Bien sûr, tout est neurologique. Les pensées, les affects, les espoirs, les attentes, les croyances sont des manifestations du cerveau, dont la plupart nous distinguent du reste du monde animal… Et pourtant, « tout » est tellement plus complexe qu’une série de réactions biochimiques entre des cellules! L’Être humain, mais c'est aussi le cas de toutes les espèces vivantes – les animaux, les insectes, les plantes –, sont tellement « plus » que les éléments qui les composent ou les définissent…

Physiologiquement, le cerveau s’organise en formant des milliards de réseaux de neurones interpénétrés – les neurones participent généralement à plusieurs réseaux – et interactifs – les fonctions émergent de la collaboration séquentielle ou parallèle entre les réseaux –, ce qui permet à l’être humain de se représenter sa réalité intérieure et extérieure . Cette représentation neurophysiologique dépend de multiples facteurs qui vont contribuer à construire les réseaux permettant à la personne d’agir tant selon son intention que selon l’environnement dans lequel il évolue.

Si des traits de caractères sont présents à la naissance du bébé, la personnalité de l’individu se développe au fil du temps en fonction tant des différents éléments des situations vécues que de sa manière de comprendre ce qu’il vit et d’y réagir. Petit à petit, l’individu se construit des représentations du monde pour faciliter son action (ou sa réaction) sur son environnement. Longtemps, on a cru que ces mécanismes neurologiques étaient immuables, mis à part l’effet des processus de vieillissement normal ou pathologique. On sait aujourd’hui que le phénomène de plasticité cérébrale permet de reconfigurer continuellement les réseaux et les réseaux de réseaux de neurones. 

On sait aussi, aujourd’hui, que la perception est un processus actif – et non pas passif – qui participe grandement à l’organisation des réseaux et, conséquemment, de la manière dont l’individu va répondre ou participer aux événements de sa vie et faire émerger les différentes facettes de sa personnalité. Certaines facettes sont normales, d’autres peuvent être problématiques, alors que certaines pourraient apparaître pathologiques. Toutefois, qu’est-ce qui détermine ce qui est normal et pathologique, si ce n’est des perceptions qui pourraient être influencées par des représentations du monde, dans le chef de l’observateur, qui ne sont pas exemptes d’une possibilité de mécompréhension de la nature humaine?

NORMALITÉ OU PSYCHOPATHOLOGIE?

Pour illustrer les difficultés des «autoanalyses» des comportements humains, prenons quelques échos des discussions entourant la prochaine version du Manuel de diagnostics et de statistiques en santé mentale, qui sera plus communément appelé le DSM-V. Trois thèmes laissent entrevoir des débats d’idées au travers desquels universitaires et experts déterminent le regard posé sur les normalités et les pathologies. Ces éléments n’en feront peut-être pas partie lors de sa publication prochaine, mais les discussions ces dernières années n’en reflètent pas moins des difficultés à concevoir les processus naturels du développement de la personne et les biais dans la compréhension de la psyché qui ne sont pas toujours pris en compte par les scientifiques.

D’abord, il y a une mécompréhension de plus en plus fréquente des enjeux du développement de l’enfant. Par exemple, l’«âge du non», qui caractérise une étape importante dans la vie des jeunes enfants autour de leur deuxième anniversaire et qui crée bien des émois dans l’entourage familial ou auprès des professionnels spécialisés. Certains parents trouvent difficile qu’un enfant leur dise continuellement «non» et encore plus embêtant qu’il se jette par terre à l’épicerie parce qu’on ne veut pas acheter les céréales ou les bonbons qu’ils réclament. Cette période permet toutefois à l’enfant de s’affirmer, après avoir accepté passivement les choix des autres (nourriture, activité, période de sommeil, etc.), et d’apprendre à gérer la frustration. Il intègre alors également le concept du non par imitation des adultes, qui, par le refus, lui évitent des situations dangereuses ou qui lui inculquent les premières règles sociales. Or, afin de remédier à cette étape du développement, des psychiatres ont entrepris de soigner ces comportements par des antipsychotiques. Dans la tradition psychiatrique qui sévit depuis soixante ans , il s’agirait donc là d’une psychopathologie, qu’un médicament peut corriger. Mais que se passera-t-il si ces enfants médicamentés font l’économie de cette période d’intégration? 

Ensuite, les critères entourant la dépression pourraient changer, notamment en ce qui concerne le deuil. Actuellement, ce n’est qu’après six mois de sérieuses difficultés du sujet qu’un diagnostic de dépression majeure peut être établi et, conséquemment, qu’une prescription de psychotropes peut être faite. Or, des experts souhaitent que l’omnipraticien puisse prescrire des antidépresseurs dès la deuxième ou troisième semaine d’abattement pour avoir perdu une personne chère. Certains patients y trouveraient leur compte: ils se sentiraient moins submergés par la douleur. Cela arrangerait également l’employeur et l’assureur qui pourraient ainsi compter sur un retour au travail plus rapide et moins de frais de santé à rembourser. Le problème majeur, dans cette analyse clinique, c’est que les effets du deuil appartiennent plus au trouble de l’adaptation avec humeur dépressive qu’à la dépression majeure. Les zones du cerveau impliquées sont différentes et la prise d’un antidépresseur pourrait altérer les noyaux du raphé, là où une psychothérapie serait plus indiquée.

Enfin, d’autres experts proposent que le trouble de personnalité narcissique ne soit plus compris comme une psychopathologie, vu le nombre de personnes qui en sont aujourd’hui affectées dans nos sociétés: dans un monde centré sur la performance et l’image, la quête narcissique est devenue normale, ordinaire, banale. Pourtant, les travaux d’Otto Kernberg, notamment, suggèrent qu’une structure caractérielle limite (borderline) peut évoluer en trouble de personnalité narcissique, puis en narcissisme malsain, dans des situations de stress affectant l’image construite par l’individu pour se protéger, et, dans certains cas, en trouble de personnalité antisociale, ce qui ouvre la porte aux comportements les plus dangereux pour les communautés que fréquentent ces personnes. Dans ce cas, l’autre n’est considéré que comme un objet, sa nature profonde est inexistante aux yeux du malade qui s’ignore. 

On devine donc que les débats qui entourent la préparation du DSM-V, où de nombreuses théories, anciennes et nouvelles, s’affrontent, sont très vifs et très stimulants. Malheureusement, les décisions qui seront prises et consignées dans le manuel seront présentées bien souvent dans un langage simplifiant la complexité des diverses conceptualisations. Or, ces descriptions consensuelles vont influer, parfois pour le mieux, parfois avec des effets néfastes, sur le travail des professionnels de la santé et, surtout, sur la compréhension des besoins de ceux qui les consultent pour réduire leur souffrance psychique.

Certes, il y a des personnes qui ont un besoin impérieux de médicaments, car elles vivent des situations éprouvantes, voire des réactions qui présentent un danger pour leur propre intégrité physique ou celle des autres. Qui sait combien de suicides ont été évités grâce aux antidépresseurs? La question n’est donc pas de déterminer l’efficacité ou la pertinence des médicaments, mais d’insister sur leur utilisation circonspecte . Il importe donc, à cette fin, de disposer d’une compréhension des mécanismes, tant neurophysiologiques que neuropsychologiques, par lesquels le sujet comprend et se représente le monde et s’y implique, pour lui dispenser les soins dont il a besoin. 

Par ailleurs, des biais d’interprétation peuvent découler d’une évaluation trop rapide des symptômes, de la négligence des causes des réactivités, d’une mécompréhension des enjeux de développement, d’une vision mécanique de l’esprit humain, etc. Somme toute, les distorsions sont nombreuses et personne n’est à l’abri. Pourtant, la plus navrante est sans doute le biais d’intentionnalité qui peut faire passer le clinicien à côté de l’essentiel: découvrir qui est la personne en face de lui, l’aider à nommer ses vrais besoins et tenter de l’aider à y répondre au mieux, quitte à ce que cela se fasse à l'aide de la médication, pour réduire, un certain temps, l’intensité des symptômes. La problématique implique en somme de multiples acteurs et la psychothérapie peut jouer un rôle essentiel comme réducteur à la fois de la perception de la souffrance et des facteurs de risque qui déclenchent ou compliquent certaines maladies physiques ou psychiques. 

En effet, c’est parfois le patient qui réclame une médication pour avoir souvent trop tardé à demander du soutien psychosocial ou changer ses habitudes de vie. D’autres fois, c’est un membre de l’entourage qui, notant des attitudes dérangeantes au travail, à l’école ou en famille, encourage la prise de psychotropes. Toujours est-il qu’au moment de la consultation médicale l’intensité de la demande d’aide peut laisser croire à un dysfonctionnement biochimique, alors que cela ne traduit peut-être qu’une gestion émotionnelle immature ou inadéquate en regard du nombre de stresseurs de la vie quotidienne. Cela est d’autant plus vraisemblable pour un enfant qui se sent stigmatisé à l’école ou à la maison et qui a dû patienter, parfois trop longtemps pour lui, dans la salle d’attente. À d’autres moments, c’est l’intensité de la demande d’aide de l’adulte se sentant impuissant qui peut induire une mécompréhension de la réalité de l’enfant qui se désorganise d’autant plus qu’il vit, grâce à ses neurones miroirs, une résonance émotionnelle avec l’entourage.

Quoi qu’il en soit, il appartient au médecin de prescrire un médicament psychotrope. Sa tâche, devant la souffrance de son patient, n’est certainement pas facile sur le plan humain ni sur le plan médical.

Dispose-t-il seulement d’une bonne information scientifique, d’une connaissance variée, intégrée et multifactorielle des phénomènes psychiques? En effet, une fois la période universitaire finie, la formation continue repose sur des lectures d’articles savants — alors que la plupart des méta-analyses sont rédigées par des collaborateurs d’entreprises pharmaceutiques  —, sur la participation aux colloques cliniques — où les chercheurs expliquent les réalités biochimiques de l’être humain — ou sur la présentation de données récentes par les représentants pharmaceutiques — ventant l’usage des médicaments pour contrer les effets des dysfonctionnements physiologiques et réduire rapidement la perception de la souffrance.

Sans compter que les professionnels de la santé sont pris dans une tourmente de manque de personnel et d’urgence d’intervention qui réduit le temps disponible pour s’intéresser aux particularités des individus, à ce qui en fait des êtres amoraux ou exceptionnels, à ce qui leur permet de développer des comportements allant du plus triste au plus noble. Il n’est donc pas étonnant que ces professionnels ne puissent plus prendre en considération la profondeur et la complexité du mal de vivre de ceux qui les consultent.