Une discussion entourant l’élaboration du DSM-V concerne la possibilité de prescrire des antidépresseurs à des personnes qui, deux semaines après le décès d’un être cher, seraient encore ébranlées, alors qu’actuellement le DSM-IV invite à attendre six mois pour diagnostiquer la dépression majeure. Est-ce si simple que cela?

L’enjeu clinique est important chez nombre de personnes qui passent à travers des épisodes de vie au cours desquels ils n’arrivent pas à trouver suffisamment de cœur à l’ouvrage. Le spectre du suicide fait craindre un passage à l’acte chez les personnes répondant aux critères de dépression majeure et il est légitime de prescrire des antidépresseurs lorsque les symptômes sont évidents.

Le Soir rapportait récemment que plus de 10 % des Belges consommaient des antidépresseurs en 2010. Les données américaines ont montré également une augmentation, notamment chez les enfants et les adolescents, passant de 3,5% à 7% entre 2000 et 2004. Au Québec, cette augmentation chez les jeunes est marquée depuis 2006, avec une progression 58% en quatre ans.

Pourtant, François Maranda, directeur du service de psychiatrie des adolescents au CHU Sainte-Justine, expliquait en 2008 à La Presse que «des médecins prescrivent parfois du Prozac à des jeunes qui n’en ont pas besoin. Ils diagnostiquent une dépression majeure [axe 1], alors que le patient souffre d’un trouble d’adaptation [avec humeur dépressive (également axe 1), mais] causée par une rupture amoureuse [axe 4], par exemple. Dans ce dernier cas, la psychothérapie constitue le traitement approprié. Les antidépresseurs ne sont pas nécessaires. Le diagnostic de dépression majeure, c’est un peu comme une poubelle fourre-tout. C’est trop inclusif.»

La réflexion n’est pas banale. C’est un coût substantiel pour le système de santé, alors que la réponse pharmacologique n’est pas nécessairement bien ciblée, là où la psychothérapie et l’activité sportive pourraient être plus efficaces. En effet, les données probantes montrent que la dépression majeure semble, pour la plupart des cas, se résorber dans les 6 à 12 mois après le diagnostic avec l’usage d’antidépresseurs, de la psychothérapie et de l’activité sportive rythmique pratiquée au moins trois fois par semaine pendant au moins une demi-heure. Cette dernière serait d’ailleurs la plus durable, probablement à cause d’une modification des habitudes de vie.

Par ailleurs, la consommation d’antidépresseurs par les femmes enceintes (c’est bien documenté) et les adolescents non dépressifs (c’est plus récent comme découverte) induit respectivement pour l’enfant et la personne des risques de dépression à vie. Des neuroscientifiques supposent que les neurones du raphé pourraient être affectés par une consommation inadéquate d’antidépresseurs.

Les neurosciences comme outil de compréhension

Les différents portraits symptomatologiques étant facilement accessibles, concentrons-nous sur les aspects neurologiques. Suzanne Renaud, médecin au Douglas, a récemment publié une synthèse des données en imagerie cérébrale sur les origines neurologiques des symptômes de la dépression. Elle identifie plusieurs zones qui joueraient leur rôle avec moins d’efficacité.

D’abord, elle décrit les patients névrotiques qui ont de la difficulté à déterminer une stratégie pour réagir efficacement dans une situation contraignante. Les symptômes seraient alors associés aux mécanismes de la mémoire procédurale et, d’une part, découler d’un développement incomplet ou biaisé des circuits neuronaux contribuant aux divers processus cognitifs et, d’autre part, à une dysfonction au niveau de l’hippocampe qui est très actif dans les périodes d’apprentissage et de résolution de problèmes. Ainsi, dès l’enfance, un enfant qui apprend des stratégies efficaces risque moins de tomber en dépression que celui n’ayant pas la chance d’accroître sa force de résilience.

À cela s’ajoute le phénomène des «gabarits émotionnels» dont Allan Schore et moi-même discutons dans nos ouvrages respectifs. Brièvement, l’enfant syntonise la régulation de son émotivité sur celle de sa mère. Les neurones miroirs y jouent un grand rôle qui, lorsque la mère vit des moments difficiles, induisent une résonance émotionnelle perturbant l’équilibre hormonal et comportemental de l’enfant, mais aussi la création de réseau de neurones servant de référence tant pour sa lecture de la réalité que sa manière d’y répondre. Ainsi, l’enfant d’une mère dépressive peut se créer un filtre et des comportements mimant les affects de la mère, sans nécessairement être lui-même dépressif. S’il découvre d’autres gabarits dans son entourage ou en thérapie, il pourra élargir son registre émotionnel, mais s’il vit dans un environnement fragile, cela peut induire des comportements dépressifs appris tout au long de sa vie. Et cela, sans aucune dysfonction neurologique particulière.

Ensuite, Renaud rappelle que l’implication du cortex frontal droit joue un rôle essentiel dans la planification des actions et la mémoire de travail, alors que le cortex orbito-frontal droit a pour fonction de réguler la tristesse et d’intégrer divers processus cognitivo-comportementaux. Par ailleurs, il a été démontré qu’une suractivation du cortex préfrontal droit pouvait induire une dramatisation de la réalité. Il semble à cet effet que la pratique de la méditation contrebalancerait ce déséquilibre émotionnel par une activation du cortex préfrontal gauche.

De plus, la partie dorsale du cortex cingulaire, impliquée dans les processus de motivation et de réaction à un stimulus externe, pourrait créer des conflits entre les réponses potentielles, alors que la partie ventrale induit des humeurs particulières. Renaud suggère que la partie rostrale, intégrant les signaux des deux premières, devrait être plus active pour diminuer les symptômes de dépression.

Enfin, il y a aussi l’activité des complexes amygdaliens qui régissent la peur et la manière de répondre à la menace, par des comportements s’appuyant sur le système végétatif et les hormones de stress. Une personne se percevant menacée répondrait préalablement au stress par une réaction de fuite ou de conflit par l’action du système sympathique puis, à un certain moment, une réaction dépressive due à l’activation du système parasympathique. Après avoir vainement tenté de fuir, la souris faisant la morte devant le chat est l’exemple le plus évident. Des difficultés d’adaptation au stress, ou une sous-réaction, pourraient donc générer des symptômes s’apparentant à l’humeur dépressive, sans que cela ne soit une dépression.

Raffiner le processus diagnostique

Les différentes causes des symptômes ne seraient donc pas nécessairement dues à la dysfonction des neurones du raphé qui, elle, serait à l’origine de la dépression majeure et sur laquelle jouent la plupart des antidépresseurs. On peut d’ailleurs espérer que raffiner la capacité de mentaliser, établir un meilleur discernement, offrir des gabarits émotionnels plus proches de la réalité actuelle, établir de meilleures stratégies relationnelles, etc., permettraient d’aider le patient à recouvrer sa joie de vivre. À cet effet, la psychothérapie est une ressource non négligeable.

Pour éviter les théories farfelues, la science s’est basée sur la nécessité d’établir une méthode rigoureuse et sur la production de données probantes. Dès lors, il est parfois facile d’oublier que l’être humain, sa psyché et ses rêves ne pourront jamais être réduits à un ensemble de processus pharmacologiques qui peuvent être mimés par une molécule artificielle. Vous en conviendrez comme moi, une vie sereine s’obtient par des voies plus com­plexes et plus sensibles.

• Monzée J. (dir.). Ce que le cerveau a dans la tête : perception, apparences et personnalité, Montréal, Éd. Liber, 2011.
• Renaud S. «De l’utilité des neurosciences dans la compréhension de la psychothérapie de la dépression», in Monzée J. (dir.), Neurosciences et psychothérapie, Montréal, Éd. Liber, 2009, p. 81-101.
• Schore AN. La régulation affective, Montréal, Éd. CIG, 2008.

Publié dans l'Actualité Médicale le 5 octobre 2011

Auteur: Joël Monzée, Ph.D.