La législation québécoise établit dorénavant les règles du jeu en ce qui concerne l’acte et la pratique clinique en psychothérapie. Les médecins et les psychologues disposent naturellement du permis de pratique, auxquels s’ajoutent certains professionnels de la santé et quelques « professionnels compétents non admissibles à un ordre professionnel », alors que cette pratique peut, aujourd’hui, s’enrichir des données en neurosciences pour explorer les effets biochimiques occasionnés à travers le processus psychothérapeutique.

Traitement moral et psychothérapie

Médecin et neuroscientifique, Marc Jeannerod s’est intéressé à l’histoire de la psychothérapie qui trouverait ses origines dans le travail de Philippe Pinel qui, à la fin du 18e siècle, a conceptualisé le traitement moral effectué dans le cabinet du médecin, à l’hôpital ou en consultation externe. Probablement sous la poussée des psychanalystes non médecins et des psychologues, la psychothérapie est devenue un champ de pratique professionnelle partagé. Les écoles de pensée ont fleuri durant le 20e siècle, avec certaines idées très prometteuses et d’autres apparaissant plutôt burlesques. Plus récemment, la psychiatrie s’est basée sur les découvertes en neuropharmacologie pour définir scientifiquement les psychopathologies, mais, en même temps, cela a créé une dichotomie conceptuelle de la psyché qui ne sert pas nécessairement la personne en souffrance.

Ces dernières années, plusieurs pays ont ainsi entamé une réflexion sur l’acte et la pratique de la psychothérapie pour accroître la protection du public. Au Québec, l’Office des professions a déterminé que le permis de pratique sera partagé par les membres de plusieurs institutions professionnelles. On retrouve naturellement les médecins et les psychologues, mais également des infirmières, des ergothérapeutes, des travailleurs sociaux, des psychoéducateurs et des conseillers en orientation qui satisfont aux critères de compétence établis par l’Office. Enfin, les membres des associations de psychanalyse et de la Société québécoise des psychothérapeutes professionnels disposent d’un droit acquis s’ils satisfont à ces critères.

Quant à l’acte, il va au-delà d’une aide offerte pour gérer les difficultés de la vie quotidienne. Cette intervention clinique repose sur (a) une évaluation diagnostique rigoureuse pour (b) établir un processus interactionnel structuré avec un patient, selon (c) des modalités thérapeutiques basées sur la communication (d) s’appuyant sur des modèles théoriques scientifiques et sur des méthodes d’intervention respectant la dignité humaine.

Choix de société

Le Québec a fait des choix en matière de remboursement des frais de santé, privilégiant l’intervention pharmacologique. A contrario, les professionnels psychosociaux sont en nombre réduit dans les CLSC, les centres d’hébergement et les écoles.

Comme les coûts de certains médicaments ne cessent d’augmenter, ce choix induit une pression économique sur le système de santé qui n’est donc pas anodine.

Un exemple parmi d’autres : 100 millions $. C’est le chiffre obtenu par Sébastien Ménard, du Journal de Montréal, qui correspond aux dépenses du Québec pour offrir les psychostimulants aux personnes atteintes d’un TDAH rien qu’en 2010. Cent millions de dollars qui contribuent au développement des entreprises pharmaceutiques qui, je le concède, se doivent d’être financièrement solides pour innover et produire des médicaments efficaces.

Toutefois, ces cent millions de dollars, ce sont aussi 2000 emplois qu’on ne peut pas créer dans les écoles et les CLSC pour soutenir les enfants, les parents et les professeurs par des interventions psychosociales qui permettraient peut-être d’éviter bien des dommages conséquents à des habitudes de vie questionnables, voire inadéquates ou malsaines, pour assurer le bien-être des individus et l’émergence de la responsabilité individuelle et collective.

Par ailleurs, on entend parfois des employés du système de santé public exprimer des inquiétudes quant au recours au « privé », comme si les psychothérapeutes étaient des charlatans qui profitent de la faiblesse des individus. La croyance que la psychothérapie est inutile est parfois renforcée par une vision mécanique de l’être humain qui voit la maladie mentale à travers les effets de certains agents psychotropes, sans comprendre l’être humain à travers sa globalité. Or, les neurosciences viennent aujourd’hui soutenir l’efficacité biochimique de la psychothérapie.

Effets neurophysiologiques de la psychothérapie

Dans les dernières années de sa vie, Jeannerod s’est interrogé sur les liens existant entre les neurosciences et la psychiatrie. En 2004, il s’inquiétait devant la volonté de certains « d’autonomiser la psychologie comme une pure science du mental détachée de la réalité biologique ». Il expliquait que c’était « l’expression d’une résistance à la réduction du psychique au biologique, voire d’une crainte (mêlée de fascination) d’une neutralisation du domaine des sciences humaines au profit d’une biologie de l’esprit. Mais la recherche d’une autonomie complète serait une erreur : psychologie et psychiatrie d’une part, neurosciences de l’autre, pour avoir coévolué pendant si longtemps, ont trop de points communs pour pouvoir être séparées. »

Récemment, il proposa une synthèse des recherches sur les effets neurophysiologiques de la psychothérapie. D’abord, il a montré clairement que la pharmacologie n’était certainement pas la seule thérapie à agir sur la biochimie du cerveau. En effet, un processus psychothérapeutique, bien mené par le clinicien et bien vécu par la personne, permet de reconfigurer progressivement les réseaux de neurones et, dès lors, de disposer de meilleures ressources psychiques pour vivre avec soi-même et son entourage familial, social ou professionnel.

Ensuite, Jeannerod expliquait que « la relation thérapeutique, au travers des phénomènes de transfert et d’identification, devient alors un cadre d’interaction où s’élaborent le réaménagement, la reconstruction des modes de représentation de soi et de l’autre. La relation dans le cadre de la psychothérapie psychanalytique est compréhensive et subjective, là où la relation dans les psychothérapies cognitivo-comportementales est objective et collaborative. […]

Mais dans les deux cas, la relation se construit et joue son rôle pour le réarrangement et la reconfiguration des réseaux neuronaux; dans les deux cas, la psychothérapie ne peut être que “neuronale”. […] La psychothérapie, qui se fonde sur une exploitation et une manipulation de [l’interaction entre deux personnes], pourrait intervenir en modifiant les schémas fixés pendant la période précoce du développement et responsables de ces dispositions émotionnelles et motivationnelles [problématiques]. L’action conjointe et complice des deux protagonistes exerce une influence structurante, au sens neurobiologique du terme, sur la plasticité des connexions au sein des réseaux [de neurones]. »

Ainsi, l’imagerie cérébrale apporte progressivement des preuves montrant la réorganisation neurale qui s’opère grâce à la relation psychothérapeutique et au cheminement personnel. Il restera toujours des bons et des moins bons praticiens, mais il est désormais établi que la psychothérapie est une approche clinique professionnelle qui modifie les processus biochimiques faisant émerger les actions, les pensées, les émotions et les sentiments…

Remarque

Selon l’Ordre des psychologues du Québec, la « définition de la psychothérapie permet de la distinguer d’autres formes d’intervention qui ne sont pas réservées  par le projet de loi, comme la rencontre d’accompagnement, la relation d’aide, l’intervention familiale, l’éducation psychologique, la réadaptation psychosociale, la réadaptation psychiatrique, le suivi psychiatrique et le counselling ».

Pour en savoir plus

• M. Jeannerod, Neurosciences et psychiatrie : attirance ou répulsion ?, conférence, 22 novembre 2004.
• M. Jeannerod, « Psychothérapie et cerveau : du traitement moral à la manipulation des réseaux neuronaux », In J. Monzée (dir.), Neurosciences et psychothérapie. Montréal, Éditions Liber, 2009:33-49.
• Ordre des psychologues du Québec [www.ordrepsy.qc.ca]
• Office des professions [www.opq.gouv.qc.ca/actualites/communiques/detail/article/projet-de-reglement-sur-le-permis-de-psychotherapie]

Publié dans l'Actualité Médicale le 23 novembre 2011

Auteur: Joël Monzée, Ph.D.